Cirurgia robótica do joelho

Cirurgias ortopédicas realizadas por robôs não pertencem mais apenas à nossa imaginação. Robôs têm participação atuante na indústria há algumas décadas, sendo o setor automobilístico um exemplo. Embora pouco conhecido pela maioria das pessoas e com uso relativamente recente no Brasil, a cirurgia robótica tem tido papel de destaque na neurocirurgia e na urologia, sendo que na ortopedia, ganhou papel relevante nos últimos anos. Ainda não podemos falar em cirurgias completamente realizadas por robôs e sem participação humana, mas artroplastias totais e parciais do joelho já são realizadas com muita segurança e precisão, onde os cirurgiões são auxiliados por braços robóticos que buscam minimizar erros e garantir acurácia no posicionamento dos componentes da prótese, resultando em um membro bem alinhado, com melhores resultados clínicos e com ótima mobilidade articular. Há vários sistemas de cirurgia robótica: passivos, ativos, hápticos, autônomos ou de controle limítrofe. Basicamente, é necessária uma calibração do sistema computadorizado, onde são adquiridos dados de exames de tomografia computadorizada realizados no período pré-operatório ou dados colhidos com sensores já durante a própria cirurgia e, após essa calibração, o cirurgião realiza a programação ou o planejamento da colocação da prótese, incluindo a angulação e a espessura dos cortes ósseos, o tamanho dos componentes, a angulação resultante tanto no plano coronal, como sagital e axial. A cirurgia robótica incorpora a chamada navegação computadorizada, onde sensores são colocados no fêmur e na tíbia e monitoram, em tempo real, todas as etapas da cirurgia. Note que o cirurgião ainda é a cabeça pensante e o fator decisivo no resultado. O sistema robótico garante a execução com precisão no procedimento de acordo com o planejamento previamente realizado, assim como a segurança, avisando ou mesmo impedindo que passos errôneos sejam dados fora desse planejamento. Por exemplo, o robô pode impedir que o cirurgião corte com a serra além do local programado, protegendo nervos e artérias, ou resseque mais osso do que o recomendado. Em cirurgias habituais rotineiras, a utilização de sistemas de navegação ou robóticos tem sido questionada pelos cirurgiões mais experientes e mesmo em trabalhos científicos recentes. Simplificando, seria o mesmo que precisar de GPS ao ir do trabalho para casa todos os dias, em condições normais. Por outro lado, se tivermos reformas no caminho ou trajetos pelos quais não estamos acostumados a passar, o GPS pode ajudar bastante. Da mesma forma, em situações de deformidades articulares não habituais, cirurgias prévias ou deformidades extra-articulares por consolidações viciosas de fraturas, definitivamente é muito interessante ter o auxílio de sistemas de navegação computadorizada e cirurgias auxiliadas por robôs. Em nosso país, dois sistemas estão disponíveis neste momento, em 2021 (Mako - Stryker e Rosa - Zimmer), não sendo o intuito desse artigo comentar as diferenças entre eles ou eventuais vantagens e desvantagens. Dados preliminares mostram que tanto para artroplastias totais como para artroplastias parciais, os sistemas de navegação, associados ou não a sistemas robóticos, têm uma tendência a uma melhor acurácia e precisão no posicionamento dos componentes, porém ainda faltam dados conclusivos em estudos de longo prazo, por ser uma tecnologia relativamente recente. Não há muitos estudos comparativos na literatura realizados de forma controlada, prospectiva e randomizada, mas pesquisas preliminares já nos permitem traçar algumas conclusões com relação aos resultados clínicos, que mostram uma tendência para resultados iguais ou superiores com a robótica, inclusive com alguns autores mostrando menor dor e melhor satisfação pós-operatória dos pacientes.

Um artigo recente (OrthoEvidence. Evaluation of Clinical and Safety Outcomes of Robotic Arm-assisted Versus Conventional Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. OE Original. 2021;4(12):2. Available from: https://myorthoevidence.com/Blog/Show/161) avaliou de forma sistematizada resultados de estudos controlados e randomizados, analisando resultados clínicos e aspectos relacionados à segurança dos procedimentos, de pacientes submetidos a artroplastias unicompartimentais do joelho assistidas por braços robóticos, comparando os dados com aqueles obtidos de pacientes submetidos a cirurgias de artroplastias parciais realizadas de forma convencional. Cinco estudos foram incluídos, totalizando mais de 300 pacientes (Banger et al., 2021; Batailler et al., 2021; Bell et al., 2016; Cobb et al., 2006; Gilmour et al., 2018). O período de acompanhamento variou de 6 meses a 5 anos. Foram analisados escores validados de avaliação funcional do joelho (Oxford Knee Score, Knee Society Score, Forgotten Joint Score), dor (através da Escala Visual Analógica - EVA ou VAS) e taxas de revisão, que refletem eventuais complicações do procedimento, como soltura dos componentes ou insucesso no alívio dos sintomas. Outro estudo, agora com artroplastias totais realizado na China, não mostrou diferenças clínicas entre pacientes operados com auxílio de robôs e pacientes com técnicas convencionais, mas há uma leve vantagem na precisão do posicionamento da prótese com auxílio robótico. Se isso fará alguma diferença ao longo dos anos, ainda não sabemos.

Assim, as pesquisas até o momento não mostram se os resultados das cirurgias auxiliadas por robôs são superiores aos resultados das cirurgias convencionais, mas confirmam a segurança da cirurgia robótica, o que pode ser um avanço significativo e muito promissor nos casos mais complicados.

Tive a oportunidade de realizar treinamento em cirurgia por navegação computadorizada na França em 2017 (ATLAS - Amplitude Training Lab on Anatomical Specimens) e minha experiência com cirurgias navegadas na Clínica Civil, no Hospital das Clínicas - USP foi excelente. Aguardamos a disponibilidade do sistema robótico em Ribeirão Preto. Considerando a experiência e o volume de cirurgias no exterior com essa nova técnica e a curva de aprendizado tornando os procedimentos melhores e mais rápidos, a impressão é que se trata de um avanço que veio para ficar de forma definitiva.

OrthoEvidence. Evaluation of Clinical and Safety Outcomes of Robotic Arm-assisted Versus Conventional Unicompartmental Knee Arthroplasty: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. OE Original. 2021;4(12):2. Available from: https://myorthoevidence.com/Blog/Show/161

Xu J, Li L, Fu J, Xu C, Ni M, Chai W, Hao L, Zhang G, Chen J. Early Clinical and Radiographic Outcomes of Robot-Assisted Versus Conventional Manual Total Knee Arthroplasty: A Randomized Controlled Study. Orthop Surg. 2022 Jul 18. doi: 10.1111/os.13323. Epub ahead of print. PMID: 35848154.